Wie beantrage ich Pflegeleistungen?
Um zu prüfen, ob Sie einen Anspruch auf finanzielle Leistungen haben, sollten Sie bei Ihrer zuständigen Pflegekasse einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen. Doch wie beantrage ich Pflegeleistungen?
Wie gehe ich vor?
Die zuständige Pflegekasse befindet sich bei der Krankenversicherung, bei der der Pflegebedürftige krankenversichert ist. Dies gilt sowohl für alle gesetzlichen Krankenkassen, als auch für privat versicherte Patienten. Privat Versicherte stellen einen Antrag bei ihrer entsprechenden Versicherung.
Es lohnt sich in jedem Fall Leistungen der Pflegeversicherung zu beantragen, da nicht die Schwere der Erkrankung entscheidend ist, sondern nur der tatsächliche Pflegebedarf im Bereich der Grundpflege.
Hinweis: Leistungen werden nicht rückwirkend erbracht, sondern frühestens vom Monat der Antragstellung an. Um die gesamte Leistung für den Monat zu erhalten, genügt demnach die Antragstellung am Monatsende.
Hinweis: Voraussetzung für Leistungsansprüche ist, dass der Pflegebedürftige in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre als Mitglied in die Pflegekasse eingezahlt hat oder familienversichert gewesen ist. Bei pflegebedürftigen Kindern gilt die Bedingung als erfüllt, wenn mindestens ein Elternteil entsprechend eingezahlt hat.
Wie wird der Antrag verfasst?
Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung ist formlos möglich, sprich Sie können diesen entweder telefonisch, per E-Mail/ Fax oder schriftlich stellen.
Max Mustermann
Mustermannstr. 12
46759 Musterstadt
zuständige Pflegekasse
Pflegekassenstr. 12
64738 Pflegestadt
Antrag auf Pflegegrad
Versicherungsnummer: ……
Sehr geehrte Damen und Herren,
mit diesem Schreiben beantrage ich einen Pflegegrad
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift
Sofern vorhanden, sollte das von der Krankenversicherung angebotene Antragsformular dafür verwendet werden.
Hinweis: Antragsteller ist immer der Pflegebedürftige, sprich die Leistungen werden von und für den Pflegebedürftigen beantragt.
Formulare hierzu finden Sie hier:
– Techniker Krankenkasse: Pflegeanträge
– Knappschaft: Pflegeanträge
– DAK: Pflegeanträge
– Barmer GEK:Pflegeanträge
– KKH: Pflegeanträge
– AOK: Pflegeanträge
(Bitte bedenken Sie, dass die jeweiligen Krankenkassen ihre Verlinkungen jederzeit ändern können. Falls ein Link nicht mehr funktionieren sollte, würde wir uns über eine kurze Infos hierzu sehr freuen. Danke.)
Die Begutachtung
Sobald Sie den Antrag auf auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse eingereicht haben, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einen unabhängigen Gutachter.
Zu gesetzlich Versicherten kommt in der Regel ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), zu privat Versicherten ein Gutachter der Firma medicproof.
Sollte es dem Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nicht möglich sein innerhalb von 20 Arbeitstagen nach der Antragstellung einen Gutachter zu schicken, ist die Pflegekasse verpflichtet, drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu stellen. Der Pflegebedüftige dann einen von diesen auswählen.
Der/die Gutachter(in) kommt – nach vorheriger Terminvereinbarung – in die Häuslichkeit des Pflegbedürftigen, um die Pflegebedürftigkeit einzuschätzen und den Hilfebedarf zu ermitteln. Der Termin dauert in der Regel zwischen 30 und 90 Minuten. Dafür müssen verschiedene Fragen beantwortet und Übungen absolviert werden. Des weiteren wird der Pflegebedürftige vom Gutachter nach den folgenden sechs Lebensbereiche untersucht:
- Mobilität (körperliche Beweglichkeit)
- Geistige und kommunikative Fähigkeiten (Verstehen und Reden)
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Unruhe, Ängste und Aggressionen, Abwehrreaktionen)
- Selbstversorgung (Selbstständigkeit z. B. waschen, anziehen, usw.)
- Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen (Selbstständigkeit z. B. Medikamenteneinnahme, Bedienung der Hilfsmittel, usw.)
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakt (Selbstständigkeit im Hinblick auf den Tagesablauf und den Kontakt mit anderen Menschen)
Der/die Gutachter(in) wird daraufhin ein Gutachten erstellen und dieses an die Pflegekasse weiterleiten.
Bearbeitungsfrist
Auf Basis des Gutachtens wird die Pflegekasse über die Erteilung oder Ablehnung eines Pflegegrads entscheiden. Die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen beträgt 25 Arbeitstage nach Antragseingang, sprich der Bescheid muss innerhalb von fünf Wochen erteilt sein.
Hinweis: Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder werden die verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen.
Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Pflegebedüftige in vollstationärer Pflege befindet und bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist.
Verkürzte Fristen zur Begutachtung
Manche Situationen bedürfen einer gewissen Dringlichkeit, sodass eine Entscheidung in einem solchen schneller getroffen werden muss.
Sofern der Pflegebedüftige
- sich in einem Krankenhaus oder
- in einem Hospiz befindet oder
- ambulant palliativ oder
- in einer stationären Rehabilitationseinrichtung versorgt wird
und zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Versorgung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus oder dem Ende der Reha die weitere Versorgung sicher gestellt werden muss, so muss die Begutachtung unverzüglich, innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse stattfinden.
Selbiges gilt, wenn die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde.
Eine Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse ist durchzuführen, wenn sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung befindet, ohne palliativ versorgt zu werden und
hat die Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat.
Die Beantragung der Kombinationsleistung
Die Beantragung der Kombinationsleistung kann bei der Pflegekasse kann formlos erfolgen. In einem kurzen Anschreiben kann die Pflegekasse gebeten werden, die aktuelle Pflegeleistung um die Kombinationsleistung zu ergänzen.
Der Pflegebedürftige muss sich im Zusammenhang mit dem Antrag auf Kombinationsleistung gemäß § 38 Satz 3 SGB XI entscheiden, in welchem Verhältnis er die Geld- und Sachleistung (Pflegegeld und Pflegesachleistung) in Anspruch nehmen möchte. An diese Entscheidung ist er für die Dauer von 6 Monaten gebunden. Nach Ablauf dieser Frist kann eine neue Vereinbarung mit dem Dienst geschlossen werden und somit eine neue Kombileistung errechnet werden.
Menschen, deren Pflegebedürftigkeit sich innerhalb dieses Zeitraums rapide verändert, so dass eine andere Pflegeform unumgänglich ist, bilden dabei die Ausnahme. In solch einem Fall muss die Pflegekasse schnellstmöglich über die Veränderung informiert werden, damit sie die Kombinationsleistungen dementsprechend angleichen kann.